otiti medie
LE OTITI MEDIE
Le otiti medie rappresentano tutti i processi infiammatori che colpiscono la cassa del timpano. La comprensione di queste malattie non può prescindere dalla considerazione che la cassa del timpano è intimamente connessa , dal punto di vista anatomico e funzionale, alla tuba di Eustachio ed alla mastoide. Per tale motivo le infiammazioni timpaniche spesso fanno seguito a flogosi tubariche (strettamente dipendenti da patologie nasali) e non raramente si accompagnano a patologia mastoidea.
Le manifestazioni patologiche flogistiche dell’orecchio medio si classificano come segue:
1) otiti medie catarrali:
- acute
- croniche
2) otiti medie purulente:
- acute
- croniche.
Otiti medie catarrali acute (sinonimi: o. sierosa, mucoide, tubo-timpanica):
Insorgono secondariamente a patologia della tuba di Eustachio che non ventila adeguatamente la cassa timpanica: si verifica riduzione progressiva del contenuto in aria nella cassa e quindi uno squilibrio tra la pressione endotimpanica e quella ambientale. Il perdurare della infiammazione sulla mucosa della tuba e del cavo timpanico attiva una continua secrezione di muco delle cellule mucipare contenute nelle suddette strutture.
Cause: le più comuni sono le riniti (influenzali ed allergiche) , le rinofaringiti, le adenoiditi e le vegetazioni adenoidi, i tumori del rinofaringe.
Sintomi: riduzione dell’udito, sensazione di orecchio pieno, “scricchiolii” durante la deglutizione, rumori (acufeni) paragonabili a un getto di vapore, sensazione di udire rimbombare la propria voce (autofonia).I sintomi si accentuano considerevolmente (otalgia) con il perdurare della malattia oppure se il paziente si espone a brusche variazioni di pressione ambientale (per es. atterraggio in aereo).
Diagnosi:
Otoscopia: membrana timpanica retratta e modicamente iperemia (talvolta può apparire del tutto normale), manico del martello sporgente.
Audiometria: sordità trasmissiva più o meno grave.
Impedenzometria: timpanogramma con il picco spostato nei valori negativi di pressione nelle forme lievi, marcatamente appiattito (“timpanogramma piatto”) nelle forme più gravi.
Terapia: decongestionanti nasali (aerosol nasali o gocce rinologiche), antibiotici per via orale , cortisonici per orale se compatibili con lo stato generale del paziente.
Quando questa malattia dura a lungo e non viene trattata tempestivamente ed adeguatamente, anche quando sono state abolite le cause scatenanti (rinopatia vegetazioni adenoidi ecc) può trasformarsi in una particolare forma clinica –situata a cavallo tra le forme acute e queste croniche - denominata “glue ear” , cioè "orecchio di colla" - che comporta un deficit uditivo maggiore e che richiede un trattamento chirurgico finalizzato all’asportazione delle secrezioni collose presenti nella cassa timpanica ed a ripristinare la ventilazione dell’orecchio medio.
Otite medie catarrali croniche (sinonimi o. con effusione, con versamento, secretiva)
In alcune evenienze le flogosi catarrali assumono un andamento cronico e in genere ciò è dovuto alla persistenza delle malattie nasali e/o rinofaringee, alla mancata attuazione di cure adeguate ed anche alla presenza di fattori predisponesti alla diatesi catarrale. Si ripetono frequenti riacutizzazioni e remissioni dei sintomi auricolari, e l’udito va incontro ad un progressivo deterioramento.
Nel tempo l’anatomia dell’orecchio subisce una serie di alterazioni: aderenze tra la membrana e le pareti della cassa, fibrosi delle articolazioni della catena delle ossicine, fenomeni sclerotici della membrana e della mucosa della cassa. L’insieme di tali fenomeni conferisce alla malattia il nome di timpanosclerosi.
Sintomi: la sintomatologia riportata per la forma acuta tende a ripresentarsi con maggiore o minore frequenza, spesso in concomitanza di flogosi naso-faringe, e inizialmente. In tali momenti la sordità si accentua ulteriormente,compaiono otalgia e ronzii auricolari .
Otoscopia: la membrana è fortemente opacata e il manico del martello è piegato verso la cavità del timpano. Nelle forme inveterate sono presenti aree cicatriziali e placche calcaree nello spessore della membrana, nonché fenomeni sclerotici diffusi.
Audiometria: ipoacusia trasmissiva nelle forme iniziali, ipoacusia mista negli stadi avanzati della malattia.
Impedenzometria: timpanogramma fortemente appiattito, “piatto”, e il riflesso stapediale è sempre assente.
Terapia: E’ evidente che vanno in primo luogo rimosse tutte le possibili cause nasali che hanno dato luogo all’inizio della malattia ed al suo procrastinarsi.
Essa consiste nel trattamento preventivo delle ricadute (immunostimolanti, cure termali, trattamenti periodici con aerosol), cura tempestiva delle riacutizzazioni con terapia mediaca ed eventualmente con l’applicazione drenaggi timpanici a lungo termine per rimuovere le secrezioni , ventilare l’orecchio e migliore l’udito.
Otite media purulenta acuta
E’ una malattia flogistica di natura batterica che interessa la mucosa della cassa del timpano e non raramente quella delle cellule mastoidee, particolarmente frequente in età infantile.
Cause I germi più frequentemente responsabili di questa malattia sono l’Escherichia coli (rara dopo il periodo neonatale) , lo Stafilococco aureo, il Diplococco pneumoniae, L’Haemophilus influenzae e lo Streptococco beta emolitico. Talvolta insorge in seguito ad una virosi delle vie respiratorie superiori; il virus infatti predispone la mucosa della cassa timpanica all’impianto di batteri che possono raggiungere l’orecchio attraverso la tuba di Eustachio.
Sintomi
La malattia evolve in modo caratteristico. All’inizio è caratterizzata da “sensazione di orecchio pieno “, autofonia, dolore all’orecchio e sordità, talvolta si associano rumori endoauricolari; successivamente il dolore si accentua (è determinato dalla progressiva pressione del pus contro la membrana timpanica) e inizia la febbre; il dolore diventa molto violento, la febbre aumenta ; si verifica la perforazione della membrana timpanica , fuoriesce prima sangue e immediatamente pus, in rapida successione la febbre ed il dolore si attenuano.
Nel lattante i sintomi sono particolari: irrequietezza, improvvise crisi di pianto durante il sonno ovvero nel corso della suzione , piange quando gli si tocca l’orecchio, porta la mano all’orecchio dolente, tende a portare l’orecchio sulla spalla, rifiuta di succhiare al seno o al biberon.
Esistono forme particolari di otiti nel paziente anziano: sono quelle definite otiti necrotiche dell’anziano. Esse presentano una sintomatologia soggettiva ed oggettiva molto sfumata, ma hanno la tendenza a provocare rapidamente un interessamento mastoideo con lesioni osteitiche. Pertanto nei soggetti anziani le cure devono essere adottate tempestivamente, in modo drastico ed adeguatamente prolungate nel tempo : cioè oltre la guarigione certa.
Complicanze. Quella più frequente è la mastoidite, le altre molto più gravi (petrosite, labirintite, meningite, ascesso cerebrale ecc. ) sono divenute eccezionali per il tempestivo uso di antibiotici, mentre costituiscono ancora una realtà nelle otiti purulente croniche colesteatomatose.
Diagnosi
Otoscopia. Quanto osservabile alla visita dell’orecchio varia in relazione all’evoluzione della malattia. All’inizio si vede una iperemia dei capillari del manico del martello e di quelli lungo la circonferenza della membrana timpanica. Successivamente l’iperemia interessa tutta la membrana e poi una estroflessione di quest’ultima. Successivamente ancora si determina la perforazione e la secrezione purulenta passa attraverso la lesione della membrana e in parte si raccoglie sul pavimento del condotto uditivo.
Audiometria. Difficilmente si esegue un esame audiometrico in questa condizione, sia perché in prima istanza non è strettamente necessario per la diagnosi, sia perché il paziente non è disponibile a partecipare all’esame stesso. Comunque , se effettuato, documenta una sordità trasmissiva.
Terapia. Consiste nella somministrazione di antibiotici idonei per contrastare i batteri piogeni, antinfiammatori (talvolta cortisone) per contrastare il dolore e per favorire il ripristino della funzione tubarica, decongestionanti nasali.
L’uso delle gocce otologiche va opportunamente differenziato;: quelle analgesiche prima che si sia verificata la perforazione in attesa che faccia effetto la terapia causale somministrata per via orale o per via parenterale, quelle contenenti antibiotici e cortisonici allorché si sia già verificata la perforazione della membrana e quindi possono agire efficacemente passando attraverso quest’ultima e arrivando nella cassa timpanica, che è sede di infezione.
Otite media purulenta cronica.
E’ l’esito di una forma acuta non trattata tempestivamente o adeguatamente, oppure iniziata per la concomitante presenza di fattori predisponesti locali (per es. nasali che favoriscono il mantenimento della flogosi) o generali . Tale tipo di otite va distinta nelle tre diverse forme cliniche:
- semplice: infiammazioni recidivanti della mucosa timpanica in genere sostenute dal ripresentarsi di infezioni nasali e della tuba di Eustachio; ha un decorso particolarmente prolungato e può durare per tutta la vita del paziente , riproponendo riacutizzazioni che regrediscono più o meno rapidamente con la terapia medica.
Sintomi: pregressa otite media purulenta acuta con otorrea ematica e purulenta,periodi di apparente benessere, riacutizzazioni di otorrea muco-purulenta associata ad otalgia, sordità proporzionata alle dimensioni ed alla sede della perforazione timpanica ed inoltre ai possibili danni della catena degli ossicini. Rari, ma possibili gli acufeni (ronzii auricolari) a bassa frequenza acustica.
Otoscopia. Nei periodi di remissione si osserva la perforazione della membrana, caratterizzata dal bordo cicatriziale, di dimensioni e sede variabile (mai marginale), mucosa endotimpnica apparentmente normale oppure edematosa. Nelle forme datate si osservano piccole granulazioni polipodi e/o reazioni cicatriziali endotimpaniche che costituiscono gli esiti di guarigioni di precedenti episodi acuti. Nelle fasi di riacutizzazione a quanto sopra descritto si sovrappongono i fenomeni della acuzie caratterizzati da intensa iperemia dei residui di membrana e della mucosa endotimpanica, secrezione muco-purulenta nella cassa e sul pavimento del condotto.
Audiometria.Nelle forme iniziate di recente è rilevabile una sordità trasmissiva, coltempo questa diviene mista per il progressivo interessamento dei recettori nervosi della coclea.
Terapia.Consiste nel trattamento farmacologico delle riacutizzazioni, nella bonifica delle malattie favorenti le riacutizzazioni (per es. patologie nasali, rinofaringee e orofaringee), nella somministrazione di farmaci immunostimolanti nei confronti dei germi che più frequentemente colpiscono le mucose naso-faringee. Giovano le cure termali e trattamenti periodici con aerosol nasali medicati. Il paziente va sottoposto a periodici controlli per il rischio che la malattia possa poi trasformarsi un una forma più importante che rischierebbe cure diverse e più impegnative.
Iperplastica o polipoide.Costituisce in genere una evoluzio della forma precedente ovvero può insorgere come tale.La sintomatologia è analoga alla forma precedente, le riacutizzazioni sono particolarmente violente e l’otorrea può essere anche ematica. L’otoscopia fa osservare, attraverso la perforazione timpanica, fa osservare formazioni polipoidi più o meno congeste (a seconda dello stato di infiammazione) che occupano la cassa timpanica. Queste ultime possono essere presenti anche nell’antro mastoideo e nell’aditus ad antrum; in tale evenienza il controllo farmacologico della malattia non è in genere praticabile e bisogna ricorrere ad un intervento chirurgico più o meno demolitivi in ragione dello stadio della malattia.
- Colesteatomatosa. E’ la forma più grave di otite cronica ed è caratterizzata dalla formazione nell’orecchio medio di un particolare tessuto neoformato denominato “colesteatoma” che ha la proprietà di accrescersi in dimensioni, di erodere le pareti osse dell’orecchio medio (cassa del timpano e mastoide) , determinando una progressiva diffusione del processo patologico e talvolta generando complicanze anche particolarmente gravi (per es. paralisi del nervo faciale, labirintiti, ascessi cerebrali ecc.).
Sintomi. Essi sono molto simili a quelli dell’otite purulenta semplice, spesso si ha una sintomatologia molto sfumata, la secrezione auricolare è scarsa e può arrestarsi per lunghi periodi simulando un apparente benessere, le otalgie possono anche essere occasionali, la sordità può essere anche modesta poiché il colesteatoma stesso favorisce la conduzione dell’ energia meccanica sonora. Questa particolare forma di otite fa sì che tutte le otiti croniche debbano essere valutate con grande attenzione ricorrendo a mezzi diagnostici specifici quali la otomicroscopia e la TAC a strati molto sottili per non rischiare gravi superficialità diagnostiche.
Otoscopia.Essa permette di osservare una perforazione marginale, cioè a diretto contatto con la pelle del condotto uditivo, spesso interessa il quadrante postero-superiore della membrana timpanica.Attraverso tale perforazione si possono osservare le squame biancastre del colesteatoma , la secrezione è in genere scarsa e fetida .
Audiometria. Si riscontra una sordità trasmissiva oppure mista (se la malattia dura da tempo). Talvolta può osservarsi una sordità totale (anacusia) causata da un interessamento del labirinto da parte del processo infettivo. In questi casi il paziente ha sofferto di violente crisi vertiginose che non sempre vengono riferite all’otologo, in quanto attribuite a cause diverse dall’otite.
TAC orecchio medio. Questo esame è determinante per la diagnosi di colesteatoma in quanto mette in evidenza il tessuto neoformato nelle diverse zone dell’orecchio e i fenomeni erosivi e distruttivi da esso determinato sulle varie strutture ossee. L’esame ha una particolare e specifica importanza per la programmazione dell’intervento chirurgico e deve mettere in guardia il chirurgo per le zone di particolare pericolo intraoperatorio.
Evoluzione e possibili complicanze. Il colesteatoma può accrescersi lentamente dando luogo ad una sintomatologia molto modesta ovvero in altri casi può essere molto rapido nel creare fenomeni erosivi dell’osso portando a complicanze molto serie tra le quali vanno ricordate: la paralisi del nervo faciale che decorre nella cassa del timpano avvolto da un sottile canale osseo, la labirintite acuta purulenta, la meningite localizzata o diffusa, la tromboflebite del seno sigmoide (origine della vena giugulare interna), ascessi cerebrali e cerebellari, encefaliti ecc. Fortunatamente queste complicanze sono oggi divenute rare per il frequente uso di antibiotici nelle riacutizzazioni, ma pricipalmente per la precisa diagnostica favorita dalla omicroscopia diagnostica e dalla TAC ed anche per una maggiore cultura sanitaria da parte dei pazienti.
Terapia. Il trattamento di questa forma clinica è escusivamente chirurgica e dipende dalla estensione e dalla localizzazione del colesteatoma . Possono essere attuati interventi chirurgici che permettono il controllo della malattia e la ricostruzione delle parti danneggiate (le timpanoplastiche) oppure interventi demolitivi (mastoidectonia radicale ) nei casi in cui la malattia sia particolarmente estesa e i danni anatomici già verificati non permettono ricostruzioni funzionali.
In ogni caso qualunque sia il tipo di intervento chirurgico attuato sono necessari controlli periodici per alcuni anni, perché una malattia cronica come quella in questione può sempre dare luogo a recidive che vanno trattate tempestivamente.
Otite media purulenta cronica
Complicanze delle otomastoiditi purulente croniche.